一、病种分类及鉴定时间

非限额门诊特殊疾病包括8个病种：恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、运动神经元疾病、骨髓异常增生综合症、重症肌无力。

单独限额门诊特殊疾病包括4个病种：肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后。

累计限额门诊特殊疾病包括23个病种：冠心病支架（搭桥）、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周围血管病、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎（活动期）。

特殊限额门诊特殊疾病包括2个病种：慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤。

二、病种鉴定时间

恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后、冠心病（支架、搭桥）、运动神经元疾病、骨髓异常增生综合症、重症肌无力、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤病种鉴定每周办理一次，申请时间为周一至周三；通过病种鉴定的，次周周一起享受门诊特殊疾病待遇（慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤除外）。

其他病种鉴定每年办理两次，上半年申请时间为3月1-10日；通过病种鉴定的，7月1日起享受门诊特殊疾病待遇。下半年申请时间为9月1-10日；通过病种鉴定的，次年1月1日起享受门诊特殊疾病待遇。

三、待遇标准及就医管理

职工医保门诊特殊疾病（不含特殊限额门诊特殊疾病）起付标准为每人每自然年度800元。

非限额门诊特殊疾病的待遇标准：支付比例85%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行限额。

单独限额门诊特殊疾病的待遇标准：支付比例85%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。

限额标准：移植术后第一年6000元/人.月，移植术后第二年5000元/人.月，移植术后第三年及以后年份4000元/人.月。

参保职工鉴定通过尿毒症、血友病和单独限额门诊特殊疾病后，在职工医保统筹基金最高支付限额内，其鉴定通过的累计限额门诊特殊疾病不再进行限额，但须执行相应的支付比例。

累计限额门诊特殊疾病的待遇标准：支付比例80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。

参保人员鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内职工医保统筹基金支付不超过10800元。

特殊限额门诊特殊疾病的待遇标准：使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法按照河北省和我市相关规定执行。

门诊特殊疾病符合基本医疗保险规定用药不区分甲、乙类，诊疗项目不区分特殊治疗和非特殊治疗。

通过病种鉴定的参保人员，每月只能选择1家定点医疗机构就诊。通过血友病、脑（躯体）器质性疾病伴发的精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、慢性肝炎(活动期)、肝硬化鉴定的参保人员，可再选择相应专科定点医疗机构就诊。通过慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤鉴定的参保人员，开取靶向药物需到指定定点医疗机构就诊。

门诊特殊疾病带药不超过30日用药量。

四、费用支付与结算

参保人员申请的病种通过鉴定后，按对应病种的门诊特殊疾病检查治疗范围支付医疗费用。各科临床医师不得以门诊特殊疾病支付范围作为临床治疗标准。

特殊检查费用职工医保统筹基金不予支付。

异地居住（工作）参保人员在选定医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，暂由个人垫付，参保单位（代理机构）在规定时间内向医疗保险经办机构申请，按规定支付。

符合我市职工医保规定的门诊特殊疾病医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下的费用；起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用统筹基金不予支付。

在定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，职工医保经办机构与定点医疗机构结算职工医保基金支付部分，参保人员结算个人支付部分。

一个自然年度内，参保人员职工医保统筹基金支付额门诊特殊疾病与住院合并计算，合计支付额不超过职工医保统筹基金最高支付限额。

 参保人员职工医保统筹基金门诊特殊疾病与住院合计支付额超过职工医保统筹基金最高支付限额后，参保人员发生的门诊特殊疾病医疗费用，由城镇职工补充医疗保险支付，执行病种限额和城镇职工补充医疗保险支付比例。

 唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病

累计限额病种年度限额标准

唐山市城镇职工基本医疗保险统筹基金

门诊特殊疾病支付范围

一、非限额门诊特殊疾病

（一）尿毒症

1. 治疗范围

（1）尿毒症不需透析患者

①肾病相关用药在西药、中成药和中药饮片剂型中选择其中一种。选定的中药饮片剂型每月不超过30付，费用不超过1200元；

②纠正贫血药（费用不超过50元/次）；

③国产活性维生素D口服常释剂型。

（2）尿毒症需透析患者

①血液透析（按照省、市、县三级医疗费用限价标准：420元/次、400元/次、380元/次）、腹膜透析、血液透析滤过（每月最多支付2次，限价标准650元/次）；

②纠正贫血药（费用不超过50元/次）；

③治疗继发性肉碱缺乏引起的相关并发症用药；

④国产活性维生素D口服常释剂型。

2.检查范围

①肾功能；

②尿常规；

③血常规；

④血电解质分析；

⑤肾脏B超。

（二）恶性肿瘤

1.治疗范围

①相关放射性治疗；

②相应病种的化疗药和内分泌治疗药；

③止吐药及升白药（每类只限一种药物）；

④抗肿瘤相关中药制剂。只限其中一种药物（中成药一种或中药饮片一种剂型每月不超过30付，中药饮片每月费用合计不超过1200元）；

⑤晚期恶性肿瘤患者止痛药。

2.检查范围

相关化验检查，包括肿瘤系列、血常规、尿常规、肝肾功能。

（三）白血病

1.治疗范围

①支持疗法；

②矫正贫血或出血药物；

③治疗高尿酸血症药物；

④抗肿瘤化学治疗。

每类只限一种药物，相关中药饮片费用每月合计不超过1200元。

2.检查范围

①血常规，血细胞分类，网织红细胞计数；

②骨髓细胞学检验；

③骨髓活组织检查；

④肝肾功能。

（四）再生障碍性贫血

1.治疗范围

①雄激素；

②免疫抑制剂；

③相关中成药或中药饮片一种剂型每月不超过30付；

④矫正贫血或出血药物。

每类只限一种药物，相关中药饮片每月费用合计不超过1200元。

 2.检查范围

①血常规，血细胞分类，网织红细胞计数；

②骨髓细胞学检验；

③骨髓活组织检查；

④肝肾功能。

（五）血友病

1.治疗范围

①局部止血；

②替代疗法；

③其他相关药物。

2.检查范围

①血常规；

②凝血系列；

③凝血活酶生成试验；

④FVⅢ、FIX促凝活性测定；

⑤FVⅢCAg、FIX:CAg测定；

⑥Vwf:Ag(FⅧR:Ag)测定；

⑦血浆纠正实验。

（六）运动神经元疾病

支付范围为医疗保险范围内相关的药品、检查和化验费用。

（七）骨髓异常增生综合症

支付范围为医疗保险范围内相关的药品、检查和化验费用。

（八）重症肌无力

支付范围为医疗保险范围内相关的药品、检查和化验费用。

以上8种疾病检查项目每年最多支付四次。

二、单独限额门诊特殊疾病

肾移植术后、肝移植术后、肺移植术后、心脏移植术后

1.治疗范围

抗排斥药物。

抗病毒药物（限病毒感染所致）、降黄及降酶药（限肝功能化验结果异常者）。

2.检查范围

①肾功能；

②尿常规；

③血常规；

④血电解质分析；

⑤肝功能；

⑥血清药物浓度测定；

⑦相关部位B超检查。

血清药物浓度测定，肾（肝、心、肺）移植术后第一年，每月最多支付一次，第二年每两月最多支付一次，第三年及以后年份每三月最多支付一次；其它化验项目每月最多支付一次。

三、累计限额门诊特殊疾病

支付范围为相关的药品、一般检查和化验费用。