参保范围

用人单位的在职职工、退休人员均为职工医保参保对象。灵活就业人员可自愿参加职工医保。

缴费比例及缴费办法

参保单位缴费比例为7%，在职职工个人缴费比例为2%。灵活就业人员未达到法定退休年龄的缴费比例为9%，达到法定退休年龄、未达到最低缴费年限的缴费比例为7%。用人单位按月缴纳医疗保险费，于每月10日前缴纳，职工个人缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

缴费基数的确定

参保单位缴费基数为上年度工资总额和未达到缴费年限退休人员本人养老金之和。在职参保职工缴费基数为上年度本人工资收入，本人工资收入高于上年度唐山市在岗职工平均工资300%的，以300%作为缴费基数；低于上年度唐山市在岗职工平均工资60%的，以唐山市在岗职工平均工资60%作为缴费基数。未达到最低缴费年限的退休人员缴费基数为上年度本人养老金。灵活就业参保人员达到法定退休年龄前缴费基数为唐山市上年度在岗职工平均工资60%。达到法定退休年龄，未达到最低缴费年限灵活就业参保人员缴费基数为唐山市上年度企业退休人员月平均养老金。

退休人员医保缴费年限规定

已达到法定退休年龄的参保人员，最低缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满15年后，不再缴纳基本医疗保险费。未达到最低缴费年限的，须一次性缴纳或继续按期缴纳医疗保险费至最低缴费年限。 

五、个人账户划入标准和资金管理

在职职工个人账户：不满45周岁按照本人缴费基数的3%划入个人账户；满45周岁按照本人缴费基数的3.5%划入个人账户。退休参保职工按照缴费基数的4%划入个人账户。

个人账户资金通过医保机构发放的社会保障卡在医保定点单位进行消费，但不得支付医保范围外的其它费用或提取现金。

参保人员死亡个人账户有余额的，其合法继承人可以继承并一次性领取。

六、医保基金支付范围

（一）统筹基金支付范围

1、符合医疗保险规定的住院费用；

2、符合医疗保险规定的门诊特殊疾病医疗费用；

3、家庭医生签约服务费统筹基金支付部分；

（二）个人账户资金支付范围：

1、在定点医疗机构发生的除由统筹基金支付费用外的其他医疗费用；

2、在定点零售药店购买各类药品、医疗器械（器具）、经卫生计生部门批准的消杀类用品、符合国家和河北省允许经营的保健品和计划生育用品的费用；

3、灵活就业参保人员的补充医疗保险费；

七、医保待遇支付范围与支付期

参保人员发生的医疗费用分为医疗保险范围内和医疗保险范围外两部分。

医疗保险范围内费用包括"医保目录"中支付标准内的甲类和乙类药品、诊疗项目及医疗服务设施项目费用。医疗保险范围内费用分为个人自付部分和统筹支付部分。个人自付部分包括按政策比例自付费用、住院和门诊特殊疾病起付标准。

医疗保险范围外费用包括"医保目录"中超支付标准的费用和其他自费药品、诊疗项目及医疗服务设施费用。

职工医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日，新参保为缴费月至12月31日，续保人员为本办法规定月至12月31日。

医保待遇支付标准

（一）起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次500元；三级定点医疗机构每人每次900元。参保职工一个自然年度内多次住院的，在上述规定基础上每次降低100元，直至为零。

参保人员住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时视为一次住院不再重复计算起付标准。向上转诊的参保人员实行累计起付标准，向下转诊的参保人员不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未办理转诊手续及未达到起付标准的，仍按相应级别起付标准执行。

（二）支付比例：医疗保险范围内统筹基金支付比例为：在职参保人员一级及以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构88%，三级定点医疗机构85%；退休参保人员支付比例相应提高三个百分点。

参保人员在我市定点医疗机构住院（含意外伤害）发生医疗保险范围内医疗费用，采用特殊检查、特殊诊疗发生的费用须先行自付10%，乙类药品须先行自付5%；其余医疗费用起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。

（三）封顶线：一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为每人7万元。

九、门诊特殊疾病待遇

（一）门诊特殊疾病是指经相当一段时间治疗、久治不愈，并经人力资源社会保障部门组织或委托组织专家鉴定，需长期门诊治疗维持病情稳定的一些特殊疾病。

（二）门诊特殊疾病支付方式采取非限额、单独限额、累计限额和特殊限额病种管理办法。参保人员发生的医疗保险范围内门诊特殊疾病医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下部分；起付标准以下和最高支付限额以上的部分不予支付。

门诊特殊疾病起付标准为每人每个自然年度800元。非限额和单独限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，非限额病种在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行病种限额。累计限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。

门诊特殊疾病具体管理按《唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》执行。

十、异地就医待遇

异地就医包括长期异地就医和临时异地就医。办理长期异地就医手续的参保人员，是指异地安置、异地长期居住和常驻异地工作一年及以上，已办理异地就医登记备案的人员；办理临时异地就医手续的参保人员，是指符合参保地医疗保险转诊（转院）或异地急诊住院规定，已办理转外住院或异地急诊住院登记备案的人员。

未办理转外住院备案的，以及在已实现异地就医直接结算医疗机构因个人原因未直接结算的，医疗保险范围内统筹基金支付比例为60%；未提前办理转外住院备案和未在规定的时间内办理延期备案的，其在医保经办机构备案日期外发生的住院医疗费用，按未办理转外住院备案的规定执行。无法将费用明细按日期分开的，按日均费用比例执行。

（一）长期异地就医

办理长期异地就医手续的参保人员，可在异地居住（工作）地已实现异地就医直接结算的医疗机构直接就医，并可选择1至3家未实现异地就医直接结算的医疗保险定点公立医疗机构作为异地定点医疗机构，异地定点医疗机构可视本人实际需要进行变更，住院和门诊特殊疾病起付标准、支付比例按照我市就医标准执行，其个人账户余额可支付给本人。因病情需要转往备案范围外医疗机构治疗的，报销时需提供本人所选异地定点医疗机构开具的转诊证明，支付标准按我市转外住院规定执行；不能提供转诊证明的，支付标准按未办理转外住院备案的规定执行；转入医院为非当地定点医疗机构的，职工医保基金不予支付。

此类人员返回我市，应由单位到医疗保险经办机构为其办理属性更改，属性更改时限应满6个月以上。

转外住院

办理临时异地就医手续的参保人员原则上应转往市外三级或专科医疗保险定点医疗机构诊治，转外住院一次转院期限为90日，备案手续当次住院有效；因病情需要延长住院时间的，在转院期限逾期前10日内到参保地医疗保险经办机构办理延期手续，每次可延期30日；医疗保险范围内住院医疗费用个人先行自付10%，起付标准和报销比例按我市三级医疗机构住院标准执行。

此类人员在转往医院一次住院治疗终结后，因治疗同一疾病需再次回该院住院治疗的，只需持首次转院申请单复印件和转往医院复诊建议，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，即可继续住院治疗，不需再次到定点医疗机构开具转院申请单。转外住院期间，因病情需要转往其他医院继续住院治疗的，报销时需提供转出医疗机构开具的转诊证明。转入医院为非当地定点医疗机构的，职工医保基金不予支付。

（三）异地急诊住院

参保人员因突发疾病在联网异地定点医疗机构就医的，备案后可直接结算；在未联网定点医疗机构就医的，在本人治疗终结后，由参保单位为其办理相关手续。异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构；因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合急诊规定的，职工医保基金予以支付；医疗保险范围内医疗费用个人先行自付10%后，再按我市三级医疗机构住院标准执行。急诊住院条件按照卫生计生部门相关规定执行。

参保人员发生的不符合急诊住院条件的医疗费用，在当地定点医疗机构住院的，参照未办理转外住院备案的规定执行；在非当地定点医疗机构住院的，职工医保基金不予支付。

（四）异地就医结算

推进跨省异地就医住院医疗费用直接结算。参保人员在省外联网异地定点医疗机构就医，执行就医地目录，办理相关手续后可持社会保障卡直接结算；在备案范围内省外未联网医疗机构就医的，执行我省"目录"，需自出院之日起12个月内向参保地医疗保险经办机构提交报销资料，如遇特殊情况可延长6个月，逾期视为自动放弃。

补充医疗保险待遇

城镇职工补充医疗保险费由参保单位或参保人员单独缴纳。参保人员发生的医疗保险范围内医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付后，超出统筹基金最高支付限额的医疗费用由补充医疗保险按比例支付。

补充医疗保险具体保险费缴纳标准、赔付比例、最高赔付限额和就医报销管理办法，按承办补充医疗保险的报销公司规定办理。

补充医疗保险具体管理办法按《唐山市城镇职工补充医疗保险办法》执行。

就医费用结算

参保人员在定点医疗机构就医时，个人应支付医疗费用中需个人承担部分；医疗保险经办机构与定点医疗机构结算应由统筹基金支付部分。

十三、不纳入职工医保基金支付范围的项目

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；

（五）违法犯罪，打架斗殴，自伤、自残、自杀（精神病患者除外），吸毒，酗酒，戒烟，戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症；

（六）非病理性整容、矫形及纠正非先天性生理缺陷的。

（七）按有关政策规定不予支付的其他情况。

十四、医保定点单位管理

职工医保定点医药机构实行服务协议管理，建立考核评价机制和动态准入退出机制，医保经办机构与医药机构签订《定点协议》。定点单位违反医疗保险服务协议时，医疗保险经办机构有权按照基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法有关规定，对其采取限期整改、暂停支付、拒付费用、中（终）止协议、解除协议等处理办法；情节严重的，报请人力资源社会保障行政主管部门按规定对其进行处罚。